房颤患者卒中后早期DOAC抗凝治疗

       近日，瑞士巴塞尔大学医院Urs Fischer博士等人在《NEJM》杂志发表题为“Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation”的文章。

房颤，即心房颤动。据统计，约有30%的缺血性卒中患者与房颤有关，即房颤相关的缺血性卒中。由于房颤容易在心脏，尤其是左心房内部形成血栓，当血栓脱落时，会随着血液的流动引起动脉血管堵塞，且主动脉弓部的动脉分支有双侧颈动脉和锁骨下动脉等通向大脑，所以血栓极容易进入大脑，引起脑动脉栓塞，导致缺血性卒中的风险大大提高。抗凝血剂的作用有抑制凝血因子活性、抑制血小聚集、预防血栓形成、预防急性心肌梗死、预防脑卒中等。在卒中发生后口服抗凝血剂可防止血栓生成，起到治疗和预防疾病复发的作用。但对于患有急性缺血性卒中的房颤患者，早期使用直接口服抗凝药（DOAC）的安全性和疗效尚不确定。

研究方法

该研究是一项由研究者发起的，多中心随机对照试验。研究纳入15个国家的103个中心的急性缺血性卒中且在医院诊断为房颤的患者，通过按照1:1的比例将他们随机分配到早期抗凝治疗组（轻度或中度卒中后48小时内或重度卒中后第6或7天）或延迟抗凝治疗组（轻度卒中后第3或4天，中度卒中后第6或7天，或重度卒中后第12、13或14天）。主要结局为随机分组后30天内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、主要颅外出血、症状性颅内出血或血管性死亡的综合结果。次要结局包括第30天和第90天的复发性缺血性卒中、全身性栓塞、主要颅外出血、症状性颅内出血、血管性死亡、非主要出血、任何原因导致的死亡、改良Rankin量表（范围为0-6的7分量表；0、1和2的分数表示轻微或无残疾，6的分数表示死亡），以及两个试验组之间改良Rankin量表分数分布的顺序变化。

研究结果

两个治疗组的基线人口统计学和临床特征相似。中位年龄为77岁（四分位数范围，70至84），915名参与者（45%）为女性，入院时NIHSS评分中位为5分（四分位数范围，2至11分），随机分组时为3分（四分位数范围，1至6分）。根据影像学标准，早期治疗组中38%的患者和晚期治疗组中37%的患者有轻微卒中；40%和39%分别有中度卒中；每组中有23%的人患过严重卒中。

在2013名受试者中（37%为轻度卒中，40%为中度卒中，23%为重度卒中），1006名受试者被分配到早期抗凝治疗组，1007名受试者被分配到晚期抗凝治疗组。

30天时早期抗凝治疗组的29人（2.9%）和延迟抗凝治疗组的41人（4.1%）发生了主要结局事件（风险差异为-1.18个百分点；95%CI=-2.84 ~0.47）。30天内早期抗凝治疗组和延迟抗凝治疗组分别有14人（1.4%）和25人（2.5%）发生缺血性卒中复发（优势比为0.57；95%CI=0.29～1.07）；90天内分别为18人（1.9%）和30人（3.1%）发生缺血性卒中复发（优势比为0.60；95%CI=0.33~1.06）。两组在30天内均有2人（0.2%）出现症状性颅内出血。

研究结论

该研究表明，早期DOAC相比晚期DOAC，在30天内复发性缺血性卒中、全体性栓塞、颅内大出血、症状性颅内出血或血管性死亡的发生率较低，具体低0.5至2.8个百分点（基于95%CI）。因此，对于新诊断为房颤的急性缺血性卒中患者，早期使用DOAC是安全的。该研究结果对于患有缺血性卒中的房颤患者的治疗具有极大的临床应用价值。

  原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303048