急性缺血性卒中合并大面积梗死的血管内治疗

          急性缺血性脑卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管。血管内治疗（EVT）是在血管内部进行的一种微创治疗方式，又称介入治疗，通常包括经导管动脉栓塞术、经导管射频消融术、血管内支架植入术等。目前，EVT是急性缺血性卒中合并大血管闭塞患者的标准方法，然而并未在不同人群中对其进行广泛研究，且EVT是否有利于大梗死核心的患者尚未确定。

近日，首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授牵头发起的多中心、随机对照临床研究“ANGEL-ASPECT”。研究成果于2023年4月6日在《NEJM》杂志上发表，文章题为《Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct》。该研究由全国46家医院共同开展，目的是探究在发病24小时内行血管内治疗是否有利于急性前循环大血管闭塞所致大梗死核心患者的功能预后。文章的第一作者为霍晓川博士，共同第一作者为马高亭博士；文章的通讯作者为缪中荣教授，共同通讯作者为王拥军教授、任泽光教授。

一、研究方法

该研究为一项多中心，前瞻性，开放标签的随机对照临床试验。研究主要涉及急性前循环大血管闭塞，ASPECTS评分为3至5分（范围：0至10分，分数越低表示梗死核心体积越大）或梗死核心体积为70～100 ml的患者。患者在首次得知患有急性前循环大血管闭塞后的24小时内按1：1的比例随机分配到血管内治疗组（接受血管内治疗并接受药物治疗）或药物治疗组（单独接受药物治疗）。

主要结局是90天时改良兰金量表的得分（范围：0～6，分数越高表示残疾程度越高），主要目的是确定两组在90天时的mRS评分分布是否发生变化。次要结局包括mRS评分0～2分和mRS评分0～3分。主要安全性结局是随机分组后48小时内出现症状性颅内出血。

图1. 疗效和安全性结局

二、研究结果

图2. 研究流程

研究共纳入456例患者，其中231例随机分组到血管内治疗组，225例随机分组到药物治疗组。两组患者中均有约28%接受了静脉溶栓治疗。

在第二次中期分析后，由于血管内治疗的有效性，该试验被提前停止。在第90天时，观察到mRS评分分布向更好的结果转移，表明血管内治疗相对单纯的药物治疗疗效更佳（广义优势比为1.37；95%CI=1.11 ~ 1.69；P = 0.004）。

血管内治疗组230例患者中有14例出现症状性颅内出血（6.1%），药物治疗组225例患者中有6例出现症状性颅内出血（2.7%）；血管内治疗组和药物治疗组分别发生113例（49.1%）和39例（17.3%）出血。次要结局的结果普遍支持主要分析的结果。

图3. 90天时两组mRS评分分布

三、研究结论

ANGEL-ASPECT旨在中国急性前循环大血管闭塞且存在大梗死核心的患者群体中，探讨血管内治疗的临床预后是否优于单纯药物治疗。该研究发现，在急性前循环大血管闭塞所致大梗死核心的患者中，在发病24小时内行急诊血管内治疗能有效改善患者功能预后，且不增加致死性出血风险。

ANGEL-ASPECT证实了血管内治疗对中国人群发病24 h内的大梗死核心急性缺血性卒中患者的有效性和安全性，为急性缺血性卒中合并大梗死核心的血管内治疗增添了高级循证证据，为世界提供了中国方案。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213379