替格瑞洛与氯吡格雷治疗携带CYP2C19功能丧失等位基因的缺血性卒中或 TIA的患者

首都医科大学附属北京天坛医院，国家神经系统疾病临床医学研究中心王拥军教授团队开展“CHANCE-2”研究，并在《NEJM》杂志上发表研究结果，文章题为《Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA》。该研究旨在：探究在携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型缺血性卒中或高危TIA患者群体中，替格瑞洛和阿司匹林联合治疗在降低卒中复发的风险方面是否优于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗。

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，占比超80%。循证而有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。替格瑞洛和氯吡格雷都属于血小板聚集抑制剂，主要作用机制为抑制血小板上一种叫做P2Y12的受体，从而抑制血小板凝集，进而达到预防和治疗血栓的目的。然而，氯吡格雷对CYP2C19功能丧失等位基因携带者的卒中二级预防效果较差，25%的白人患者和60%的亚洲患者都存在这种等位基因。在PRINCE试验中，轻度卒中或TIA患者接受替格瑞洛加阿司匹林治疗的血小板反应性低于氯吡格雷加阿司匹林治疗的患者，特别是CYP2C19功能丧失等位基因携带者。这一发现表明，对于携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻度卒中或TIA患者，替格瑞洛和阿司匹林联合治疗可能导致随后卒中的风险低于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗。

研究方法

该研究在中国202个中心进行了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻度缺血性卒中或短暂性缺血性发作（TIA）的患者。纳入患者在症状出现后24小时内进行随机分组，以1:1的比例接受替格瑞洛（第1天180mg，随后第2～90天每天两次，每次90mg）和氯吡格雷安慰剂治疗，或接受氯吡格雷（第1天300mg，随后第2～90天每天一次，每次75mg）和替格瑞洛安慰剂治疗；且两组均接受21天阿司匹林治疗。主要结局为90天内新发卒中，主要安全性结局为90天内中重度出血。

研究结果

该研究共筛选了11255例患者，最终6412例患者入组，其中3205例分配到替格瑞洛组，3207例分配到氯吡格雷组。患者的平均年龄为64.8岁，女性占33.8%，98.0%为汉族。

替格瑞洛组有191例患者（6.0%）在90天内发生卒中复发，氯吡格雷组有243例患者(7.6%)在90天内发生卒中复发（风险比为0.77；95%CI=0.64 ~ 0.94；P = 0.008）。次要结局通常与主要结局方向相同。替格瑞洛组有9例患者（0.3%）出现中重度出血，氯吡格雷组有11例患者（0.3%）出现中重度出血；两组分别有170例（5.3%）和80例（2.5%）出血患者。

研究结论

该研究表明，在携带CYP2C19功能丧失等位基因的中国轻度缺血性卒中或TIA患者中，替格瑞洛治疗90天卒中的风险略低于氯吡格雷。重度或中度出血的风险在两个治疗组之间没有差异，但替格瑞洛与总出血事件的相关程度高于氯吡格雷。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111749