动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂分层管理

动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。他汀类药物减少主要血管事件的获益取决于LDL⁃C降低的绝对值和基线ASCVD风险，并独立于包括年龄在内的其他心血管危险因素

中国老年人血脂异常的管理建议

（一）生活方式治疗

保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。主要包括戒烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物甾醇、纤维的食物摄入，不提倡老年人过度严格控制饮食和减轻体重。建议老年人坚持规律有氧运动，运动时应注意避免运动导致的损伤和跌倒，有条件者可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。

（二）调脂治疗目标及推荐药物

1. 建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。

2. 推荐老年 ASCVD 患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。

3. 对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。

4. 老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL⁃C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

5. TG 升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非 HDL⁃C 未达标或 TG持续升高（2.3~5.6 mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度 EPA）。空腹 TG ≥ 5.6 mmol/L，应首先降低TG，首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。

6.基于亚洲及中国人群的临床血脂管理经验，同时参考2018年AHA/ACC胆固醇管理指南，建议中国超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者。LDL⁃C是降脂治疗的首要干预靶点。非HDL⁃C是降脂治疗的次要干预靶点，但在ASCVD超高危人群中的意义有待验证。根据ASCVD风险的不同，降低LDL⁃C和非HDL⁃C的达标值也不同。专家组建议对符合中国超高危ASCVD 定义的患者，LDL⁃C水平的干预靶标为降低至1.4 mmol/L以下且较基线降幅超过50%（基线是指未接受降脂药物治疗时的LDL⁃C水平，而正在接受降脂治疗的患者中，则外推计算基线的 LDL⁃C 水平）。对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL⁃C降至1.0 mmol/L 以下且较基线降幅超过 50% 以上。此外，非 HDL⁃C 作为次要靶标，专家组建议超高危ASCVD患者的非HDL⁃C<2.2 mmol/L。

参考文献：

[1] 刘梅林，张雨濛，付志方,等. 老年人血脂异常管理中国专家共识. 中华内科杂志，2022，61(10):1095-1118. doi:10.3760/cma.j.cn112138-20220407-11251

[2] 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识. 中华心血管病杂志，2020，48(04):280-286. doi:10.3760/cma.j.cn112148-20200121-00036